Žymė
https://50000.lt/tag/reakcija-i-klaida
2024-12-13
„- Sisteminio mokymosi iš klaidų nebuvimas. Šiuo metu šalies sveikatos priežiūros įstaigos neturi visiškai jokios praktikos analizuoti ir taisyti savo padarytas klaidas net ir po teismų pripažintų institucinių, medikų, sisteminių ar organizacinių klaidų. Kaip buvo mano atveju – nustatyti pažeidimai – medikų aplaidumas, ligoninės vidinės tvarkos nesilaikymas, būtinos įrangos neprieinamumas ne darbo metu – nebuvo ir niekada nebus sistemiškai išanalizuoti ir ištaisyti. Lazdynų ligoninės vadovybė tik laukia, kol praeis šis sambrūzdis ir visi tai pamirš. Taigi, kaip sprendimo būdą, pasiūliau apsvarstyti įvesti privalomą reikalavimą ligoninėms per nustatytą laikotarpį įgyvendinti pokyčius po nustatytų pažeidimų, įtraukiant į šį procesą NVO ir nukentėjusių pacientų atstovus. Tai nėra nauja idėja – Didžiojoje Britanijoje, Skandinavijos šalyse, veikia netgi atskiros sistemos, kuriomis naudojantis, medicinos personalas yra įpareigotas anonimiškai pranešti ne tik apie padarytas klaidas įvairiose situacijose, bet ir apie vos neįvykusius incidentus (angl. near miss), o ligoninių vadovai yra įpareigoti reaguoti ir įgyvendinti atitinkamus pokyčius. Tai leidžia įstaigom ir personalui mokytis iš tokių atvejų, įsidiegti saugiklius ir įgijus patirties, ateityje iš anksto pastebėti tokias situacijas, kai jos dar tik kyla – kad būtų galima išvengti neatitaisomų padarinių pacientams.“